1.2 Tujuan
- Untuk dapat mengetahui anatomi dan fisiologi dari hepar dan kandung empedu
- Untuk mengetahui fungsi dari hepar
- Untuk mengetahui Pengertian dari bilirubin
- Untuk mengetahui proses pembentukan dari bilirubin
- Untuk mengetahui Metabolisme Bilirubin
- Untuk mengetahui tahapan fase-fase metabolisme bilirubin
1.3 Manfaat
- Dapat mengetahui anatomi dan fisiologi dari hepar dan kandung empedu, dan fungsi dari hepar
- Dapat mengetahui pengertian dari bilirubin
- Dapat mengetahui proses pembentukan dari bilirubin
- Dapat mengetahui metabolisme bilirubin
- Dapat mengetahui tahapan atau fase-fase metabolisme bilirubin
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar
2.1.1 Anatomi Hepar
A. Definisi
Hepar atau hati adalah Kelenjar terbesar dalam tubuh, yang terletak di bagian teratas dari rongga abdomen sebelah kanan di bawah diafragma. Hati secara luas dilindungi oleh iga-iga. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.
B. Ukuran Hepar
Panjang : Seberapa mili meter
Diameter : 0,8-2 mm
Isi : 50 000-100 000 lobus
Beratnya : 1200 – 1600 gram.
C. Pembuluh darah pada Hati
• Arteri Hepatica
Merupakan pembuluh darah yang keluar dari aorta dan memberi seperlima darah kepada hati. Darah ini mempunyai kejenuhan oxygen 95-100%
• Vena Portal
Terbentuk dari vena lienalis dan vena menseterika posterior, memberi 4/5 darah ke hati dengan kejenuhan oxygen 70%
• Vena Hepatica
Mengembalikan darah dari ke vena kava inferior.
• Saluran Empedu
Terbentuk dari penyatuan kapiler-kapiler empedu dari sel hati.
Cabang vena portal, arteri hepatica dan saluran empedu di bungkus bersama oleh sebuah jaringan ikat yang disebut kapsul glisson dan membentuk saluran portal. Darah yang berasal dari vena portal bersentuhan erat dengan sel hati.
Pembuluh darah hilus berjalan diantara lobula hati disebut vena interlobular, pembuluh darah ini menuangkan isinya kedalam vena lain (vena sub lobuler), Vena ini bergabung membentuk beberapa vena hepatica dan bergabung langsung kedalam vena cava inferior.
Hati di bagi dalam empat belahan lobus:
1. Kanan
2. Kiri
3. Kaudata
4. Wadarata
Gambar 1.1
Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : merupakan bagian dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-ka Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
Secara Mikroskopis
Hepar dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yang terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terdiri dari sel-sel fagosit yang disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.
Gambar 1.2
2.1.2 Fisiologi Hepar
Hepar atau hati merupakan kelenjar terbesar ditubuh beratnya sekitar 1 – 2,3 kg. Hati berada di bagian atas rongga abdomen sebelah kanan yang menempati bagian terbesar region hipokondriak, di bawah diafragma.
Hati secara luas dilindungi iga – iga, yang terbungkus dalam kapsul tipis yang tidak elastis dan sebagian tertutupi oleh lapisan peritoneum. Lipatan peritoneum membentuk ligamen penunjang yang melekatkan hati pada permukaan inferior diafragma.
Hati terbagi dalam dua belahan utama, kanan dan kiri. Permukaan atas berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma, permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura transverses. Permukaannya dilintasi oleh berbagai pembuluh darah yang masuk keluar hati. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah, sedangkam ligament falsiformis melakukan hal yang sama di permukaan atas hati. Hati memiliki 4 lobus. Dua lobus berukuran besar (lobus kanan lebih besar dari lobus kiri yang berbentuk seperti baji).
Dua lobus lainnya yaitu lobus kaudatus dan kuadratus yang berada dipermukaan posterior.
Fisura porta merupakan permukaan posterior hati di mana banyak struktur yang masuk dan keluar kelenjar. Vena porta masuk dan membawa darah dari lambung, limpa, pancreas, usus halus, dan usus besar. Arteri hepatica masuk dan membawa darah arteri. Arteri ini merupakan cabang dari arteri seliaka, yang merupakan cabang dari abdomen. Arteri hepatica dan vena porta membawa darah ke hati. Aliran balik bergantung pada banyaknya vena hepatica yang meninggalkan permukaan posterior dan dengan segera masuk ke vena kava inferior tepst di bawah diafragma. Serat saraf simpatik dan parasimpatik mempersarafi bagian ini. Duktus hepatica kanan dan kiri keluar, membawa empedu dari hati ke kandung empedu. Pembuluh limfe meninggalkan hati, lalu mengalirkan sebagian limfe ke nodus di abdomen dan sebagian nodus torasik.
1. Struktur
Lobulus merupakan penyusun lobus hati yang berbentuk heksagonal atau segi enam di bagian luarnya dan dibentuk oleh hepatosit yang berbentuk kubus disusun dalam pasangan kolom sel yang menyebar pada vena sentral. Sinasoid ( pembuluh darah dengan dinding yang tidak lengkap ) memiliki 2 pasang yang berisi campuran darah dari cabang – cabang kecil vena porta dan arteri hepatica. Susunan ini memungkinkan darah arteri dan darah vena porta (dengan konsentrasi nutrien yang tinggi ) bercampur dan berdekatan dengan sel hati. Diantara sel yang melapisi sinusoid, terdapat makrofag (sel Kupffer) yang memiliki fungsi menelan dan menghancurkan sel darah yang rusak dan partikel asing yang ada di aliran darah yang menuju hati.
Darah mengalir dari sinusoid ke vena sentral dan vena sentrylobular yang bergabung dengan vena dari lobulus lain, membentuk vena besar hingga akhirnya vena ini membentuk vena hepatica, yang meninggalkan hati menuju vena cava inferior. Ini berarti bahwa tiap kolum hepatosit memiliki sinusoid darah pada salah satu sisi dan kalikili di sisi lainnya. Duktus hepatica kiri dan kanan dibentuk kanalikuli bilier yang bergabung untuk mengalirkan empedu dari hati. Di tiap lobulus juga memiliki jaringan limfoid dan system pembuluh limfe.
D. Sistem Bilier
Fungsi utama dari system bilier adalah sebagai tempat penyimpanan dan saluran cairan empedu ( transportasi empedu dari hepar ke usus halus, mengatur aliran empedu, storage (penyimpanan) dan pengentalan dari empedu ). Empedu di produksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml/hari. Empedu terdiri dari garam empedu, lesitin dan kolesterl merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam anorganik. Di luar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi Empedu sendiri yaitu :
1. Berperan utk penyerapan lemak yaitu dalam bentuk emulsi, juga penyerapan mineral.
Contoh : Ca, Fe, Cu
2. Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas)
3. Penyediaan alkalis utk menetralisir asam lambung di duodenum
4. Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati
Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor , yaitu sekresi empedu oleh hati , kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa produksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi , sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter.
Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus, merangsang nervus vagus ,
sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan,
Empedu yang dikeluarkan dari kandung empedu akan dialirkan ke duktus koledokus yang merupakan lanjutan dari duktus sistikus dan duktus hepatikus. Duktus koledokus kemudian membawa empedu ke bagian atas dari duodenum, dimana empedu mulai membantu proses pemecahan lemak di dalam makanan. Sebagian komponen empedu diserap ulang dalam usus kemudian dieksresikan kembali oleh hati.
E. Enzim Hati
1. Alanine aminotransferase ( ALT )
adalah lebih spesifik untuk kerusakan hati. Enzim ini biasanya terkandung dalam sel-sel hati. Jika hati terluka, sel-sel hati menumpahkan enzim-enzim kedalam darah, menaikan tingkat-tingkat enzim dalam darah dan menandai kerusakan hati. Aminotransferase-aminotransferase mengkatalisasi reaksi-reaksi kimia dalam sel-sel dimana suatu kelompok amino ditransfer dari suatu molekul donor ke suatu molekul penerima.
ALT adalah enzim yang dibuat dalam sel hati (hepatosit), jadi lebih spesifik untuk penyakit hati dibandingkan dengan enzim lain. Biasanya peningkatan ALT terjadi bila ada kerusakan pada selaput sel hati. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan pada ALT. Peradangan pada hati dapat disebabkan oleh hepatitis virus, beberapa obat, penggunaan alkohol, dan penyakit pada saluran cairan empedu.
2. AST (Enzim aspartate aminotransferase )
adalah enzim mitokondria yang juga ditemukan dalam jantung, ginjal dan otak. Jadi tes inikurang spesifik untuk penyakit hati. Dalam beberapa kasus peradangan hati, peningkatan ALTdan AST akan serupa.
3. Fosfatase alkali
meningkat pada berbagai jenis penyakit hati, tetapi peningkatan ini juga dapatterjadi berhubungan dengan penyakit tidak terkait dengan hati. Fosfatase alkali sebetulnya adalah suatu kumpulan enzim yang serupa, yang dibuat dalam saluran cairan empedu dan selaput dalamhati, tetapi juga ditemukan dalam banyak jaringan lain. Peningkatan fosfatase alkali dapat terjadi bila saluran cairan empedu dihambat karena alasan apa pun. Di antara yang lain, peningkatan pada fosfatase alkali dapat terjadi terkait dengan sirosis dan kanker hati.
4. GGT
sering meningkat pada orang yang memakai alkohol atau zat lain yang beracun pada hatisecara berlebihan. Enzim ini dibuat dalam banyak jaringan selain hati. Serupa dengan fosfatasealkali, GGT dapat meningkat dalam darah pasien dengan penyakit saluran cairan empedu. Namun tes GGT sangat peka, dan tingkat GGT dapat tinggi berhubungan dengan hampir semua penyakit hati, bahkan juga pada orang yang sehat.
GGT juga dibuat sebagai reaksi pada beberapaobat dan zat, termasuk alkohol, jadi peningkatan GGT kadang kala ( tetapi tidak selalu ) dapat menunjukkan penggunaan alkohol. Penggunaan pemanis sintetis sebagai pengganti gula.
2.2 Fungsi Hepar
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu :
• Fungsi Sistem Vascular Hepar : Merupakan salah sate penyimpanan darah utama, dimana jika terjadi perdarahan dalam sistim sirkulasi sebahagian besar darah normal di sinusoid hati mengalir ke sirkulasi untuk membantu mengembalikan darah yang hilang.
• Fungsi Metabolik Hepar : memberikan substansi dan energi dari satu system metabolisme terhadap lainnya dengan jalan mengolah dan mensintesa berbagai zat yang di angkut ke seluruh tubuh melalui fungsi metabolisme yang lasim seperti:
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid
3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein.∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang β – globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.
5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.
8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.
Hati juga berperan dengan isi normal darah
1. Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin
2. Berperan dalam penghancuran sel darah merah
3. Menyimpan hematin yang diperlukan untuk penyempurnaan sel darah merah yang baru.
4. Membersihkan Biiirubin dalam darah
5. Menghasilkan prothombin dan fibrinogen yang perlu untuk Koagulasi darah
Gambar 1.3
2.3 Anatomi dan Fisiologi Kandung Empedu
2.1.1 Anatomi Kandung Empedu
A. Definisi
Kandung empedu bentuknya seperti kantng, organ berongga yang panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa, yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri.
Atau bisa diartikan lain, Kandung Empedu adalah sebuah Kantong berbentuk terung dan merupakan membran berotot. Kandung empedu mudah terkena infeksi, yang dapat merupakan penyebaran dari hati, usus, atau aliran darah. Kandung Empedu terletak di dalam lakukan sebelah permukaan bawah hati.
B. Ukuran
Panjang : 8-12 cm
Isi : kira-kira 60 cc
Gambar 1.4
C. Bagian-bagian Empedu
Empedu terdiri dari :
1. Fundus
2. Badan
3. Leher
Selaput pembungkus empedu terdiri dari:
1. Serosa peritoneal (bagian luar)
2. Jaringan otot (bagian tengah)
3. Membran mukosa (membran mukosa) terdiri dari: sel-sel epitel silinder yang mengeluarkan sekret musin
4. Duktus sisticus: Panjang 3,5 cm terletak pad leher empedu dan bersambung dengan duktus hepaticus dan membuat saluran empedu ke duodenum.
D. Fungsi Kantong Empedu
1. Sebagai tempat produksi getah empedu
2. Memekatkan getah empedu.
Dalam waktu ½ jam setelah makanan masuk, sphincter oddi mengendor -- > getah empedu masuk ke duodenum, kandung empedu berkontraksi.
E. Susunan Getah Empedu
Terdiri dari:
1. Cairan bersifat alkali yang disekresikan oleh sel hati, jumlah produksi: 500-1000 cc/hr. Sekresi ini dipercepat bila terjadi pencernaan lemak.
2. 80% getah empedu terdiri dari air, garam empedu, pigment, cholesterol, musin dan zat-zat lain.
3. Pigment empedu terbentuk dalam system reticule endothelium yang berasal dari pecahan hemoglobin eritrosit yang rusak dan disalurkan ke hati. Diekresikan dalam empedu.
4. Garam empedu : bersifat digestive.
F. FUNGSI GETAH EMPEDU
1. Saat pencernaan lemak terjadi, lemak dipecahkan dalam bagian - bagian kecil dan membantu kerja lipase, sifatnya alkali untuk menetralkan makanan yang bersifat asam dari lambung.
2. Fungsi choleretik: menambah sekresi empedu.
3. Fungsi cholagogi: Menyebabkan kandung empedu mengosongkan diri.
4. Pigment empedu: Masuk ke usus halus menjadi sterkobilin, memberi warna feces, sebagian diabsobsi kembali oleh aliran darah dan membuat warna pada urine yaitu urobilin.
5. Garam Empedu: bersifat digestive dalam melancarkan ensim lipase untuk memecah lemak dan membantu absorbsi lemak yang telah di cerna (glycerin dan asam lemak) dengan cara menurunkan tegangan permukaan dan memperbesar daya tembus endothelium yang menutupi villi usus.
6. Dari skema ini menunjukan mekanisme pembentukan dan eksresi Bilirubin dalam empedu yaitu bila sel darah merah habis masa hidupnya (120 hari ) maka menjadikannya tidak bertahan lama dalam system sirkulasi, kemudian membran selnya pecah dan hemoglobin yang terlepas difagisotosis oleh jaringan makrofag (system retikulo endothelia) di seluruh tubuh. Pecahan ini menjadi globin dan heme, kemudian cincin heme terbuka untuk memberi keping besi bebas yang akan ditransport kedalam darah oleh transferin dan rantai lurus dari 4 inti piron, terbentuk oleh pigment empedu+membentuk biliverbin+direduksi 4 Bilirubin bebas kemudian masuk + plasma & protein plasma -> menjadi Bilirubin bebas+di absorbsi oleh sel hati menjadi + Bilirubin terkonjunggasi.
7. Hasil ini bila masuk kedalam uses, maka diubah+bakteri menjadi-urobilinogen diubah dan teroksidasi menjadi+sterkobilin, beberapa urobilinogen di rearbsorbsi kedalam darah oleh +mukosa usus kemudian didalam feces teroksidasi menjadi sterkobilin yang akan mewarnai feces.
8. Sedangkan 5% lainnya hasil rearbsorbsi tersebut diekresikan oleh ginjal ke dalam urine kemudian terpapar dengan udara di dalam urine-> teroksidasi menjadi 4 urobilin yang pada akhirnya urine menjadi berwarna.
2.4 Pengertian Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Atau dengan pengertian lain, bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari hemoglobin dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel. Bilirubin merupakan suatu senyawa tetrapirol yang tidak dapat larut dalam lemak maupun air. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit oleh RES di limpa dan sumsum tulang, dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin
Dalam keadaan fisiologis pada manusia dewasa, eritrosit dihancurkan setiap jam. Dengan demikian bila hemoglobin dihancurkan dalam tubuh, bagian protein globin dapat dipakai kembali baik sebagai protein globin maupun dalam bentuk asam- asam aminonya.
Bilirubin bersifat lebih sukar larut dalam air dibandingkan dengan biliverdin. Dalam setiap 1 gr hemoglobin yang lisis akan membentuk 35 mg bilirubin dan tiap hari dibentuk sekitar 250–350 mg pada seorang dewasa, berasal dari pemecahan hemoglobin, proses erytropoetik yang tidak efekif dan pemecahan hemprotein lainnya.
2.4.1 Macam-Macam Bilirubin
a. Bilirubin terkonjugasi /direk
Adalah Bilirubin terkonjugasi /direk adalah bilirubin bebas yang bersifat larut dalam air sehingga dalam pemeriksaan mudah bereaksi. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin ) masuk ke saluran empedu dan diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi urobilinogen. Bilirubin terkonjugasi bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk azobilirubin.
Peningkatan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi dapat disebabkan oleh gangguan ekskresi bilirubin intrahepatik antara lain Sindroma Dubin Johson dan Rotor, Recurrent (benign) intrahepatic cholestasis, Nekrosis hepatoseluler, Obstruksi saluran empedu. Diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan urobilin dalam tinja dan urin dengan hasil negatif.
b. Bilirubin tak terkonjugasi/ indirek
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) merupakan bilirubin bebas yang terikat albumin, bilirubin yang sukar larut dalam air sehingga untuk memudahkan bereaksi dalam pemeriksaan harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek.
2.5 Pembentukan Bilirubin
Dalam keadaan fisiologis, masa hidup eritrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 1-2×108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa. Apoprotein dari hemoglobin dihidrolisis menjadi komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzim yang kompleks yaitu heme oksigenase yang merupakan enzim dari keluarga besar sitokrom P450.
Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan α metena membentuk biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali reaksi reduksi dan oksidasi, reaksi-reaksi ini memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe3+ yang dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena dan biliverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hijau akan direduksi oleh biliverdin reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil menjadi rantai metilen antara cincin pirol III – IV dan membentuk pigmen berwarna kuning yaitu bilirubin. Perubahan warna pada memar merupakan petunjuk reaksi degradasi ini.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.
Gambar 1.4
2.6 Metabolisme Bilirubin
Metabolisme bilirubin diawali dengan reaksi proses pemecahan heme oleh enzim hemoksigenase yang mengubah biliverdin menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduksitase. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tak larut air, bilirubin yang sekresikan ke dalam darah diikat albumin untuk diangkut dalam plasma. Hepatosit adalah sel yang dapat melepaskan ikatan, dan mengkonjugasikannya dengan asam glukoronat menjadi bersifat larut dalam air. Bilirubin yang larut dalam air masuk ke dalam saluran empedu dan diekskresikan ke dalam usus . Didalam usus oleh flora usus bilirubin diubah menjadi urobilinogen yang tak berwarna dan larut air, urobilinogen mudah dioksidasi menjadi urobilirubin yang berwarna. Sebagian terbesar dari urobilinogen keluar tubuh bersama tinja, tetapi sebagian kecil diserap kembali oleh darah vena porta dikembalikan ke hati. Urobilinogen yang demikian mengalami daur ulang, keluar lagi melalui empedu. Ada sebagian kecil yang masuk dalam sirkulasi sistemik, kemudian urobilinogen masuk ke ginjal dan diekskresi bersama urin.
Gambar 1.5
Mekanisme penghasil bilirubin :
a. Katabolisme eritrosit matur di limpa
b. Katabolisme eritrosit di sumsum tulang (hematopoesis inefektif) (hemoglobin, sitokrom, katalase, dll)
c. Mekanisme yang dimengerti dengan baik yaitu katabolisme eritrosit di limpa
2.4.1 Metabolisme Bilirubin di Hati
Metabolisme bilirubin dalam hati dibagi menjadi 3 proses :
1. Pengambilan (uptake) bilirubin oleh sel hati
2. Konjugasi bilirubin
3. Sekresi bilirubin ke dalam empedu
2.7 Kelainan yang disebabkan Bilirubin
1. Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan. Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur.
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih dari 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.
Pada hiperbilirubinemia fisiologis bayi baru lahir, terjadi peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi >2 mg/dl pada minggu pertama kehidupan. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dl pada umur 3 hari dan akan mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan, kadar bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat menjadi 10 sampai 12 mg/dl pada umur 5 hari.
Dikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi saat 24 jam setelah bayi lahir, peningkatan kadar bilirubin serum >0,5 mg/dl setiap jam, ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi kurang bulan, dan adanya penyakit lain yang mendasari (muntah, letargi, penurunan berat badan yang berlebihan, apnu, asupan kurang).
Secara klinis hiperbilirubinemia terlihat sebagai gejala kuning atau ikterus, yaitu pigmentasi kuning pada kulit dan sklera. Ikterus biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilrubin serum melebihi 34 hingga 43 µmol/L (2,0 hingga 2,5 mg/dL), atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal; namun demikian, gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang lebih rendah pada pasien yang kulitnya putih dan yang menderita anemia berat. Sebaliknya, gejala ikterus sering tidak terlihat jelas pada orang-orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema. Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap, yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid. Pada ikterus yang mencolok, kulit dapat berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi biliverdin. Efek ini sering terlihat pada kondisi dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi berlangsung lama tau berat seperti sirosis.
Gejala lain dapat muncul tergantung pada penyebabnya, misalnya:
1. Peradangan hati (hepatitis) bisa menyebabkan hilangnya nafsu makan, mual muntah, dan demam
2. Penyumbatan empedu bisa menyebabkan gejala kolestasis
Penilaian jaundice yang dilakukan pada bayi baru lahir, berbarengan dengan pemantauan tanda-tanda vital (detak jantung, pernapasan, suhu) bayi, minimal setiap 8-12 jam. Salah satu tanda jaundice adalah tidak segera kembalinya warna kulit setelah penekanan dengan jari. Cara menilai jaundice membutuhkan cahaya yang cukup, misalnya dengan kadar terang siang hari atau dengan cahaya fluorescent. Jika ditemukan tanda jaundice pada 24 jam pertama setelah lahir, pemeriksaan kadar bilirubin harus dilakukan. Pemeriksaan kadar bilirubin dapat dilakukan melalui kulit (TcB: Transcutaneus Bilirubin) , (TSB: Total Serum Bilirubin) dan penilaian faktor resiko. Kadar bilirubin yang diperoleh dari pemeriksaan ini dapat menggambarkan besar kecilnya risiko yang dihadapi si bayi.
2. Ikterus
Ikterus bisa terjadi karena berbagai kelainan mulai dari penyakit akut (misalnya hepatitis A) sampai penyakit kronis tahap terminal, yang mungkin tetap subklinis sampai titik tertentu (misalnya penyakit hati kronis dekompensata). Penyebab ikterus bisa 'pre-hepatik', 'hepatik', atau 'post-hepatik', walaupun dalam prakteknya biasanya cukup dengan membedakan apakah ikterus terjadi karena kelainan hepatoselular (hepatik) atau obstruktif/kolestatik (post-hepatik).
Ikterus dapat menyerang pada laki-laki dan wanita di segala usia, tergantung faktor penyebabnya. Pada usia dibawah 30 tahun biasanya Ikterus timbul karena kasus penyakit parenkim. Di atas 50 tahun disebabkan batu/tumor. Sedangkan antara 30-50 tahun disebabkan karena penyakit hati kronik.
Sebagian besar Ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada bayi 80% bayi kurang bulan dan dapat terjadi pada bayi dengan warna kulit apapun. Ikterus sebagian bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian.
2.8 Tahapan Metabolisme Bilirubin
Bilirubin yang berlangsung dalam 3 fase : Prahepatik, Intrahepatik, dan Pascahepatik.
1. Fase Pra-Hepatik
a. Pembentukan Bilirubin
Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. Sedangkan sisanya 20-30% (early labelled billirubin) datang dari protein heme lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati.
Sebagian dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan perantaraan enzim hemeoksigenase.
Enzim lain : biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin. Tahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem retikuloendotelial (mononuklir fagositosis). Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.
Pembentukan early labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoesis yang tidak efektif namun secara klinis kurang penting.
b). Transport plasma
Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonjugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albuinin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.
Perubahan yang terjadi dalam fase Pra-Hepatik :
1. Peningkatan pembentukan bilirubin
2. Keadaan hemolitik
- Infeksi
- Defek enzim
- Hemoglobinopati
- Ikterus Neonatus
3. Hipersplenisme
2. Fase Intra Hepatik
a. Liver uptake
Proses pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.
b. Konjugasi
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin.
Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam reaksi dua-tahap.
Perubahan yang terjadi dalam fase Intra Hepatik :
1. Gangguan uptake bilirubin ke system hepatika
- Sind. Gilbert
2. Defek konjugasi bilirubin
- Sind. Crigler-Najjar
- Ikterus neonatorum
3. Gangguan ekskresi bilirubin intra hepatik
- Sind. Dubin Johnson
- Sind. Rotor
3. Fase Post Hepatik
a). Eskresi Bilirubin
Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalilculus bersama bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri men "dekonyugasi" dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen.dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi wama coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonyugasi. Hal ini menerangkan wama air seni yang gelap yang khas pada gangguan liepatoselular atau kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konyugasi dengan gula melaltii enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
Perubahan yang terjadi dalam fase Post Hepatik :
• Gangguan kolestasis intra hepatik
1. Infeksi
2. DILI
3. Alkohol liver disease
4. Sirosis Hepatis
5. Keganasan hati
• Gangguan kolestasis ekstrahepatik
1. Obstruksi saluran empedu
2. Atresia bilier
3. keganasan
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari hasil pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa pembentukan bilirubin dan ekskresi bilirubin berhubungan dengan hepar beserta kandung empedu. Dan di dalam metabolisme bilirubin terjadi 3 tahapan atau fase yaitu : Fase Prahepatik (pembentukan bilirubin, transport plasma), Fase Intrahepatik (liver uptake, konjugasi), dan Fase Post Hepatik (ekskresi bilirubin).
3.2 Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya untuk menambah pengetahuan tentang anatomi fisiologi dari hepar dan kandung empedu, proses terbentuknya bilirubin, proses metabolisme bilirubin, fungsi hepar atau hati,dan fase-fase yang ada dalam metabolisme bilirubin beserta perubahannya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar